Reposição hormonal aumenta o risco de câncer, trombose, AVC ou infarto?

Conheça os riscos da terapia hormonal e por que formulação, via, idade, duração e antecedentes mudam a avaliação.

Essa provavelmente é a pergunta que mais preocupa as mulheres quando o assunto é reposição hormonal.

E ela não tem uma resposta adequada em apenas uma palavra.

Nem:

“Sim, hormônio é perigoso.”

Nem:

“Não, hormônio é completamente seguro.”

As duas respostas são simplificações.

O risco depende de vários elementos:

• idade;
• tempo desde a menopausa;
• risco basal;
• tipo de estrogênio;
• tipo de progestogênio;
• dose;
• via de administração;
• presença ou ausência de útero;
• duração do tratamento.

01 O que o WHI realmente nos ensinou?

O Women’s Health Initiative marcou profundamente a história da terapia hormonal.

Quando os primeiros resultados foram divulgados em 2002, a interpretação pública foi de que a TH aumentaria riscos importantes e deveria ser evitada.

Houve queda abrupta da utilização em todo o mundo.

Com o acompanhamento mais prolongado e análises posteriores, ficou claro que a interpretação precisava levar em consideração características da população estudada.

A média etária das participantes estava em torno de 63 anos, e muitas iniciaram terapia hormonal muitos anos após a menopausa.

Isso é muito diferente da paciente típica que procura tratamento atualmente: frequentemente entre 45 e 55 anos, sintomática e próxima da transição menopausal.

Daí surgiu a importância clínica do timing.

Não significa que os achados do WHI devam ser ignorados.

Significa que não podem ser extrapolados indiscriminadamente para todas as mulheres.

02 E o câncer de mama?

O risco mamário depende do regime utilizado.

Uma das grandes lições do WHI foi justamente demonstrar que:

estrogênio isolado e estrogênio associado a progestogênio não apresentam necessariamente o mesmo comportamento.

Além disso, diferentes tipos de progestogênio podem apresentar perfis distintos.

Outro aspecto essencial é entender risco absoluto.

Uma pequena elevação relativa de risco pode representar um aumento absoluto pequeno em uma mulher jovem de baixo risco.

Já a mesma elevação relativa pode ser mais importante em uma mulher cujo risco basal já é elevado.

Também entram na avaliação fatores como:

• idade;
• obesidade;
• álcool;
• história familiar;
• densidade mamária;
• antecedentes pessoais.

A história prévia de câncer de mama é uma situação particular e costuma exigir manejo conjunto com mastologia/oncologia.

03 Endométrio

Aqui a evidência é mais direta.

O estrogênio sistêmico sem oposição estimula o endométrio.

Por isso, uma mulher com útero intacto que utiliza estrogênio sistêmico geralmente necessita de proteção endometrial adequada com progesterona ou progestogênio.[1]

O objetivo é reduzir o risco de:

• hiperplasia endometrial;
• câncer de endométrio.

Essa é uma das razões pelas quais não basta dizer:

Precisamos saber também:

Ela tem útero? E como o endométrio está sendo protegido?

04 Tromboembolismo venoso

A terapia hormonal pode modificar o risco de trombose.

Mas a via de administração é relevante.

O estrogênio oral passa pelo fígado antes de chegar à circulação sistêmica e apresenta maior impacto sobre determinadas proteínas relacionadas à coagulação.

A via transdérmica evita essa primeira passagem hepática e apresenta perfil diferente.

Por essa razão, diretrizes e recomendações recentes consideram a via transdérmica particularmente interessante em mulheres com fatores de risco cardiometabólicos ou tromboembólicos. [2]

Isso não significa risco zero.

Significa que oral e transdérmico não devem ser automaticamente tratados como equivalentes.

05 AVC

O risco absoluto de AVC depende fortemente da idade e do risco vascular basal.

Em mulheres jovens, saudáveis e recentemente menopausadas, o risco absoluto é baixo.

Com o avanço da idade, hipertensão, tabagismo, diabetes e outras condições vasculares, a situação muda.

Mais uma vez:

06 E o infarto?

A terapia hormonal não deve ser iniciada simplesmente para prevenir infarto ou doença coronariana.

Esse não é seu objetivo terapêutico.

Por outro lado, a afirmação de que terapia hormonal necessariamente aumenta risco cardiovascular em todas as mulheres também não corresponde à compreensão atual.

A American Heart Association reconhece que determinadas formulações iniciadas precocemente podem apresentar perfil cardiovascular diferente da iniciação tardia, embora TH não seja recomendada como estratégia específica de prevenção cardiovascular.[2]

07 Como pensar corretamente o risco?

Em vez de perguntar:

A pergunta clinicamente útil é:

Essa é uma forma muito mais precisa de praticar medicina.

08 Uma mensagem importante

Terapia hormonal não deve ser banalizada.

Mas também não deve ser demonizada.

Quando bem indicada, em uma mulher cuidadosamente selecionada, pode proporcionar benefício significativo.

Material educativo; não substitui consulta nem avaliação individual. A decisão sobre qualquer tratamento depende da sua história e deve ser tomada com o seu médico.