O que avaliar antes de iniciar terapia hormonal na menopausa?

Entenda quais sintomas, antecedentes, riscos e exames ajudam a decidir sobre terapia hormonal e como acompanhar a resposta.

A segurança da terapia hormonal começa antes da primeira prescrição.

Essa frase resume um princípio importante.

Não existe um exame isolado capaz de dizer se uma mulher “pode” ou “não pode” utilizar terapia hormonal.

A avaliação é predominantemente clínica e deve procurar responder três perguntas:

Existe uma indicação real?

Existe alguma contraindicação ou risco que modifique a decisão?

Qual estratégia hormonal apresenta a melhor relação benefício-risco para essa mulher?

01 Primeiro: por que estamos tratando?

Esse é o ponto inicial.

A terapia hormonal deve ter um objetivo claramente definido.

Os principais motivos incluem:

• sintomas vasomotores;
• comprometimento da qualidade de vida;
• síndrome geniturinária;
• situações relacionadas à saúde óssea;
• insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce.

A simples ocorrência da menopausa não constitui, isoladamente, indicação de tratamento.

02 História clínica

Antes de iniciar tratamento, é importante revisar:

• idade;
• idade da menopausa;
• duração dos sintomas;
• padrão menstrual;
• presença de sangramento anormal;
• histórico pessoal e familiar;
• medicamentos;
• tabagismo;
• consumo de álcool;
• atividade física;
• peso e composição corporal.

Também é necessário saber se a paciente possui útero.

Essa informação determina a necessidade de proteção endometrial quando se utiliza estrogênio sistêmico.

03 Sangramento vaginal

Sangramento uterino inexplicado precisa ser investigado.

Especialmente após a menopausa, sangramento não deve ser simplesmente atribuído a “alteração hormonal”.

A origem precisa ser esclarecida antes da prescrição.

04 História oncológica

Devem ser avaliados antecedentes de:

• câncer de mama;
• câncer de endométrio;
• outros tumores potencialmente hormônio-dependentes.

Isso não significa que qualquer antecedente familiar impeça o tratamento.

História familiar e história pessoal têm implicações diferentes.

Uma mulher com mãe ou irmã que teve câncer de mama não é automaticamente proibida de usar terapia hormonal.

A decisão depende do risco individual.

05 Trombose

É importante investigar:

• trombose venosa prévia;
• embolia pulmonar;
• trombofilias conhecidas;
• fatores predisponentes.

A terapia sistêmica geralmente não é recomendada de forma rotineira em mulheres com história de tromboembolismo sem avaliação especializada.

Além disso, quando existe aumento do risco tromboembólico, a via passa a ser especialmente relevante.

A via transdérmica apresenta impacto diferente da via oral sobre determinadas proteínas hepáticas e pode ser considerada em algumas situações de maior risco. [1]

06 Doença cardiovascular

Precisamos saber se existe:

• infarto prévio;
• doença coronariana;
• AVC;
• doença arterial periférica;
• alto risco cardiovascular.

TH sistêmica geralmente não é recomendada rotineiramente para mulheres com infarto, AVC ou doença cardiovascular estabelecida. [1]

Mas essa avaliação não deve se limitar a “tem ou não tem doença”.

Também precisamos avaliar fatores de risco modificáveis.

07 Pressão arterial

Hipertensão precisa estar adequadamente avaliada e tratada.

A pressão deve fazer parte da consulta de qualquer mulher na meia-idade, independentemente da decisão sobre terapia hormonal.

08 Perfil lipídico e risco metabólico

Eu incluiria na avaliação cardiometabólica:

• colesterol total;
• HDL-C;
• LDL-C;
• triglicerídeos;
• glicemia;
• hemoglobina glicada conforme indicação.

Em mulheres selecionadas, pode ser interessante refinar o risco com:

• ApoB;
• Lp(a);
• outros marcadores conforme contexto clínico.

Isso não é uma exigência universal para prescrever hormônio.

É parte de uma avaliação preventiva mais ampla.

09 Peso e composição corporal

Obesidade aumenta risco:

• cardiometabólico;
• tromboembólico;
• mamário.

Também pode modificar a escolha da via hormonal.

A diretriz brasileira enfatiza a individualização da TH de acordo com o perfil cardiovascular e metabólico da paciente. [1]

10 Fígado

Doença hepática ativa ou importante pode contraindicar determinadas terapias hormonais.

Isso precisa ser reconhecido antes da prescrição.

11 Mamografia

A mulher deve estar com seu rastreamento mamário atualizado conforme idade e risco individual.

Isso não significa que toda mulher precise realizar uma mamografia exclusivamente “para liberar” terapia hormonal fora das recomendações habituais.

A lógica correta é:

12 Precisa fazer ultrassom transvaginal?

Não obrigatoriamente.

Mulheres assintomáticas não precisam realizar ultrassonografia apenas porque vão iniciar terapia hormonal.

O exame é indicado quando existe motivo clínico, por exemplo:

• sangramento anormal;
• achados ginecológicos;
• investigação específica.

13 E FSH e estradiol?

Esta é uma das dúvidas mais frequentes.

Na maioria das mulheres acima de 45 anos com quadro clínico típico de menopausa ou transição menopausal, dosagens hormonais não são necessárias para definir o tratamento.

Os níveis hormonais variam amplamente durante a transição.

O ACOG não recomenda realizar testes hormonais de rotina antes de iniciar terapia para sintomas da menopausa, justamente porque essas oscilações tornam uma medida isolada pouco útil. [2]

Existem exceções, como:

• suspeita de insuficiência ovariana prematura;
• apresentações atípicas;
• diagnóstico incerto.

14 Precisa medir progesterona?

Não rotineiramente.

O tratamento não é titulado com objetivo de alcançar determinada “progesterona sérica ideal”.

A dose do progestogênio é definida principalmente pela necessidade de proteção endometrial e pelo esquema terapêutico.

15 Avaliar o risco cardiovascular não significa pedir todos os exames

Esse é um ponto importante.

Medicina de precisão não significa simplesmente aumentar o número de exames.

Significa solicitar aquilo que tem potencial de:

• mudar diagnóstico;
• mudar estratificação de risco;
• mudar tratamento.

A investigação deve ser proporcional ao perfil da paciente.

16 O checklist prático

Antes de iniciar TH, eu verificaria:

Indicação - Qual sintoma ou condição estamos tratando?

Tempo - Qual idade? - Quanto tempo desde a menopausa?

Útero - Está presente? - Qual será a proteção endometrial?

Mama - Rastreamento adequado? - História pessoal e familiar?

Cardiovascular - PA - lipídios - diabetes - tabagismo - eventos prévios

Trombose - TEV prévio? - fatores predisponentes?

Ginecológico - há sangramento inexplicado?

Hepático - doença hepática relevante?

Objetivos - o que a paciente espera do tratamento?

17 E depois de iniciar?

O tratamento também precisa ser reavaliado.

Devemos verificar:

• melhora dos sintomas;
• efeitos adversos;
• sangramento;
• adesão;
• necessidade de ajuste;
• mudanças no perfil clínico.

Não existe uma dose que deve permanecer indefinidamente apenas porque funcionou inicialmente.

18 Conclusão

Terapia hormonal segura não começa com um hormônio.

Começa com uma boa avaliação.

Material educativo; não substitui consulta nem avaliação individual. A decisão sobre qualquer tratamento depende da sua história e deve ser tomada com o seu médico.