CRM-DF 27826 · RQE 19018

Questionário do Sono

Ronco · Sonolência · Apneia do sono

Ronco, cansaço e sono que não descansa. Este questionário reúne três ferramentas de triagem usadas no mundo todo: o STOP-Bang, o Questionário de Berlim e a Escala de Sonolência de Epworth. Leva cerca de 5 minutos. Triagem não é diagnóstico: as respostas ajudam o Dr. Hugo a decidir, com você, se vale investigar apneia do sono com um exame.

01 Identificação

Alguns dados entram no cálculo das escalas (idade, sexo, peso, altura e pescoço).

Nome completo

Data de nascimento

Telefone / WhatsApp

Sexo

Masculino Feminino

Peso (kg)

Altura (cm)

Circunferência do pescoço (medida em volta do pomo de adão, ou o número do colarinho da camisa)

Menos de 41 cm 41 a 42 cm 43 cm ou mais Não sei

Você tem ou trata pressão alta?

Sim Não Não sei

02 Ronco e respiração durante o sono

Se você não sabe, pergunte a quem dorme perto de você.

Você ronca?

Sim Não Não sei

Seu ronco é:

Com que frequência você ronca?

Praticamente todos os dias 3 a 4 vezes por semana 1 a 2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca

O seu ronco incomoda alguém?

Sim Não

Alguém já notou que você para de respirar, engasga ou fica ofegante enquanto dorme? Com que frequência?

Praticamente todos os dias 3 a 4 vezes por semana 1 a 2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca

03 Cansaço durante o dia

Pense nas últimas semanas.

Com que frequência você acorda cansado ou com sensação de sono não reparador?

Praticamente todos os dias 3 a 4 vezes por semana 1 a 2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca

Com que frequência você se sente cansado, exausto ou sonolento durante o dia?

Praticamente todos os dias 3 a 4 vezes por semana 1 a 2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca

Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia?

Sim Não Não dirijo

04 Chance de cochilar (Escala de Epworth)

Qual a chance de você cochilar ou adormecer em cada situação, e não apenas se sentir cansado? Pense no seu dia a dia recente. Se não passou por alguma delas ultimamente, imagine como seria.

05 Mais alguma coisa?

Opcional.

Já fez exame do sono (polissonografia) ou usa CPAP?

Nunca fiz Já fiz exame do sono Uso CPAP Já usei CPAP e parei

Quer contar algo mais sobre o seu sono?

06 Privacidade e consentimento

Sigilo médico e LGPD.

Seus dados são usados exclusivamente para a sua avaliação médica, protegidos por sigilo profissional (Código de Ética Médica) e tratados conforme a LGPD (Lei 13.709/2018). Não são compartilhados com terceiros. Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e autorizo o uso destes dados para a minha avaliação médica.

Faltam campos obrigatórios. Eles estão destacados em vermelho acima.

Questionário concluído

Seu questionário foi montado em PDF, com o cabeçalho do consultório e o resultado das três escalas. Toque em Enviar por WhatsApp. No celular, abre o menu de compartilhamento: escolha WhatsApp e mande o arquivo. No computador, o PDF é salvo na pasta Downloads e a conversa com o Dr. Hugo abre para você anexar.

O que acontece depois: o Dr. Hugo avalia as suas respostas junto com a sua história e conversa com você sobre o próximo passo. Se você sente sono ao volante, não dirija até ser avaliado.

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